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FORMULARIO DE ADMISION Y CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE


CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO

Doy mi consentimiento para la rehabilitaci6n y los servicios relacionados en: REVOLVE PHYSICAL THERAPY. Al hacerlo, entiendo, reconozco y afirmo que dicha rehabilitaci6n y los servicios relacionados pueden implicar contacto corporal, contacto fisico y/o contacto di recto de naturaleza sensible.

TRATAMIENTO DE MENORES

Yo, como padre/tutor de un menor que recibe tratamiento en virtud del presente, acepto y entiendo que se me ha aconsejado permanecer en las instalaciones durante dicho tratamiento, y renuncio a cualquier reclamo que pueda tener como resultado de no hacerlo.

RESPONSABILIDAD

Se y acepto que REVOLVE PHYSICAL THERAPY no es responsable por la perdida o dafio de objetos personales de valor.

RENUNCIA Y LIBERACION

Por la presente libero, libero y absuelvo a: REVOLVE PHYSICAL THERAPY sus agentes, representantes, afiliados, empleados o cesionarios, de y de toda responsabilidad, reclamo, demanda, dafio, causa de acci6n o perdida de cualquier tipo que surja de o resultado de mi negativa a aceptar, recibir o permitir servicios de emergencia y/o medicos, incluidos, entre otros, servicio de ambulancia, tecnico de emergencias medicas, atenci6n medica de urgencia o servicios.

AUTORIZACION DE PAGO

Por la presente asigno todos los beneficios directamente a: REVOLVE PHYSICAL THERAPY Tambien autorizo la divulgaci6n de cualquier registro medico a otros proveedores de atenci6n medica segCm sea necesario para facilitar mi tratamiento ya otros terceros segun sea necesario para procesar reclamos medicos y de otro modo permitido o requerido en el Aviso de privacidad Practicas.

POLITICA FINANCIERA

Entiendo completamente que, en caso de que mi compafifa de seguros o parte financieramente responsable no pague por los servicios que recibo, yo sere financieramente responsable del pago. Para ayudar a establecer su cuenta, por favor:

  • Proporcione toda la informaci6n necesaria para la facturaci6n precisa de su reclamo, incluida su tarjeta de seguro, licencia de conducir, informaci6n del empleador e informaci6n demografica.
  • Cumplir con todos los copagos, coseguros, deducibles y servicios no cubiertos del seguro el dfa en que se prestan los servicios.
  • Proporcione a su compafifa de seguros ya nosotros cualquier informaci6n adicional solicitada para completar el procesamiento de las reclamaciones presentadas en su nombre

Certifico que toda la informaci6n proporcionada en este documento es verdadera y correcta.