Doy mi consentimiento para la rehabilitaci6n y los servicios relacionados en: REVOLVE PHYSICAL THERAPY. Al hacerlo, entiendo, reconozco y afirmo que dicha rehabilitaci6n y los servicios relacionados pueden implicar contacto corporal, contacto fisico y/o contacto di recto de naturaleza sensible.
Yo, como padre/tutor de un menor que recibe tratamiento en virtud del presente, acepto y entiendo que se me ha aconsejado permanecer en las instalaciones durante dicho tratamiento, y renuncio a cualquier reclamo que pueda tener como resultado de no hacerlo.
Se y acepto que REVOLVE PHYSICAL THERAPY no es responsable por la perdida o dafio de objetos personales de valor.
Por la presente libero, libero y absuelvo a: REVOLVE PHYSICAL THERAPY sus agentes, representantes, afiliados, empleados o cesionarios, de y de toda responsabilidad, reclamo, demanda, dafio, causa de acci6n o perdida de cualquier tipo que surja de o resultado de mi negativa a aceptar, recibir o permitir servicios de emergencia y/o medicos, incluidos, entre otros, servicio de ambulancia, tecnico de emergencias medicas, atenci6n medica de urgencia o servicios.
Por la presente asigno todos los beneficios directamente a: REVOLVE PHYSICAL THERAPY Tambien autorizo la divulgaci6n de cualquier registro medico a otros proveedores de atenci6n medica segCm sea necesario para facilitar mi tratamiento ya otros terceros segun sea necesario para procesar reclamos medicos y de otro modo permitido o requerido en el Aviso de privacidad Practicas.
Entiendo completamente que, en caso de que mi compafifa de seguros o parte financieramente responsable no pague por los servicios que recibo, yo sere financieramente responsable del pago. Para ayudar a establecer su cuenta, por favor:
Certifico que toda la informaci6n proporcionada en este documento es verdadera y correcta.
